Stavebník: (titul, meno a priezvisko ).................................................................................................................

Adresa trvalého pobytu, sídlo: ..............................................................................................................

Tel. kontakt: .........................................................  Email: ..................................................................

V zastúpení ….......................................................................................................................................................

- prezentačná pečiatka OcÚ -	
	Obec Liešťany
	Liešťany č. 1
	972 27 Liešťany 

	V Liešťanoch dňa: .......................................

VEC: Žiadosť o súhlas na vydanie povolenia stavby stacionárneho zdroja podľa § 26 ods. 1 písm. a) zákona č. 146/2023 Z. z. o ochrane ovzdušia a o zmene a doplnení niektorých zákonov 

Názov stavby podľa PD: …..................................................................................................................................

Miesto stavby: (ulica, katastrálne územie)…......................................................................................................

Číslo parcely: …...................................................................................................................................................

Údaje o stacionárnom zdroji:

Typ plynového kotla (krbu, agregátu): …............................................................................................................

Tepelný príkon / výkon zariadenia v kW: ….......................................................................................................

Druh paliva: …......................................................................................................................................................

Odvod spalín: komínom vo výške ................ m nad terénom

                                                              ........................................
                                                      Meno a podpis žiadateľa
                                                       (u právnických osôb pečiatka, meno, funkcia
                                                       a podpis oprávnenej osoby)

Prílohy:
- projektová dokumentácia časť „Vykurovanie“ s uvedením špecifikácie stacionárneho zariadenia
- projektová dokumentácia časť „Architektúra“ – technický výkres umiestnenia ústia komína a pôdorys podlažia so zakresleným malým spaľovacím zariadením, pohľad s uvedením výšky komínov / dymovodov od úrovne terénu a prevýšením nad úroveň strechy objektu
- splnomocnenie za zastupovanie (v prípade, ak stavebník je zastúpený žiadateľom)